Målgruppe
Patienter, der kræver en specialindsats, som følge af, at det psykiatriske sygdomsbillede er kompliceret qua patientens/familiens kulturelle baggrund. Der kan være tale om patienter med:

• kompliceret diffentialdiagnostik som følge af f.eks. manglende effekt af gennemført behandling, det kulturelles indflydelse på behandlingen, et kompliceret sygdomsbillede hvor der er brug kontakt til en række sociale /sundhedsmæssige og/eller retslige instanser

• svær komorbiditet i form af flere psykiatriske diagnoser f.eks. angst, PTSD, misbrug, affektive lidelser, psykose, kroniske smertetilstande, misbrug

• behandlingsresistens; det vil sige patienter med tidligere resultatløse forløb i hovedfunktion

• risikopatienter hvor der udover det psykiatriske sygdomsbillede er tale om komplicerende somatiske tilstande i form af f.eks. diabetes, epilepsi, dialyse, endokrinologiske sygdomme, hjertesygdomme, andre særlige somatiske komplikationer samt patienter med kompliceret misbrug.

For uddybning henvises til sundhedstyrelsens beskrivelse af målgrupper for regionsfunktion og højt specialiseret funktion www.sst.dk.

Visitation
På e-doc findes skema til brug ved henvisning. På baggrund af det udfyldte henvisningsskema foretager klinikkens leder og teamets faglige leder en vurdering af, om patienten synes at tilhøre målgruppen. Såfremt dette vurderes at være tilfældet, vil der dels blive taget kontakt til henviser mhp. indhentning af uddybende oplysninger, dels vil patienten blive indkaldt til en visitationssamtale mhp. på vurdering. Henviser er velkommen til at deltage i visitationssamtalen.

På baggrund af dette, vurderes det om patienten kan påbegynde udredning og behandling eller om patienten tilbagevises. Sker der en tilbagevisning, vil der blive tilbudt en samtale, hvor der på baggrund af kendskabet til patienten, vil blive givet råd og vejledning ift videre behandling i hovedfunktionen.

Udrednings og behandlingskonceptet
Bliver det vurderet at patienten kan påbegynde et forløb i klinikken, planlægges et yderligere udrednings og behandlingsforløb. Dette forløb vil være tilpasset patientens særlige problemstilling. Patienten informeres om behandlingsplanen på et møde, hvor henviser kan deltage. På dette møde udleveres også en fremmødeplan til patienten.

Basisforløbet vil for alle patienter være præget af yderlige udredning. Fokus vil være, at få så fuldstændigt et billede af patientens aktuelle situation som muligt; socialt, psykologisk/psykiatrisk og somatisk. Denne udredning kan f.eks. indbære:

• Yderligere differentialdiagnostisk udredning

• Yderligere udredning i form af indhentning af anamnese vedr. psykisk og social funktion fra patient og andre relevante personer

• Traumeudredning via Harvard Trauma Questionnaire

• Psykometriske tests: Hamilton, GAF og HoNOS

• Fysioterapeutisk undersøgelse

• Metabolisk udredning højde, blodtryk, BMI, blodprøver

Den uddybende vurdering vil være af varierende længde afhængigt af patientens særlige problemstillinger, men forventes at være afsluttet indenfor 1-2 måneder.

Sideløbende med udredningen, påbegyndes behandlingen. Denne vil være individuelt tilrettelagt og vil typisk indeholde flere af følgende elementer:

• Medicinsk behandling både påbegyndelse og opfølgning

• Psykoedukation af patient og pårørende

• Psykoterapi

• Sundhedssamtale

• Kontakt til egen læge eller sygehus mhp. behandling af evt. komorbid somatisk lidelse

• Koordinering af behandlingsindsatsen omkring patienten i lokalområder via telefonisk kontakt eller samarbejdsmøder

Nogle patienter vil blive afsluttet efter basisforløbet om muligt med anbefalinger til henviser. Andre vil blive tilbudt et længerevarende forløb, såfremt det vurderes, at der er tale om en særligt kompliceret tilstand og at vedkommende vil profitere af behandlingen. I det videre forløb vil behandlingen fortsat være tilpasset den enkelte patients særlige behov og kan have såvel et medicinsk, socialpsykiatrisk som et psykoterapeutisk sigte.

Afslutning af forløbet
Ved afslutning holdes et møde hvor patient, henviser og andre relevante parter kan deltage. På mødet vil forløbet dels blive opsummeret, dels vil evt. retningslinier og anbefalinger for videre behandling blive formidlet. Forløb og konklusioner vil også blive videregivet i form af en epikrise.